一、急性
是指炎症、穿孔、破裂、梗阻、扭转、套叠、绞窄、栓塞等疾病所致腹痛。见于①内脏急性炎症:凡是起病急、变化快、病情危重、伴有明显剧烈腹痛,有时出现感染中毒性
(一)右上腹部急吐性腹痛
1、急性单纯性胆囊炎、化脓性胆囊炎、坏疽性胆囊炎及胆囊穿孔 本病多见于中年以上妇女,肥胖或多次怀孕者,男女比D3-4。我国发病率低,女性欧美多见。
2、
3、急性梗阻性化脓性胆管炎 本病具有典型的胆管结石急性发作表现即腹痛、寒战高烧、黄疽三联征。病变在胆总管时,腹痛多局限在剑突下区;如感染已波及肝内小胆管时,肝区胀痛及叩击痛。如胆总管和肝内主要胆管由结石、蛔虫、狭窄等原因致胆管急性完全性梗阻和急性感染时,胆管扩张、管内压升高、管内充满脓性胆液,大量细菌和内毒素滞留肝内,通过肝窦状间隙进人血循环而导致败血症及感染中毒性休克,本病即为“急性梗阻性化脓性胆管炎”又称“重症急性胆管炎”。其特点:发病急、病情重、多急需胆道引流,方能控制临床症状。梗阻部位可在肝外胆管、左右肝管、二级肝胆管。出
现休克,收缩压在gkPa(67.swt)以下或具备下列两项以上症状者即可诊为本病:①精神症状;②脉搏>120次/i;③白细胞计数>20 XI矿/L;④体温>39 T或<36 T;⑤胆液为脓性伴胆管内压升高;⑤血培养阳性。
4、
(1)胆道出血:是
(2)胆囊穿孔:胆囊穿孔常继发于急性坏疽性胆囊炎,穿孔率为2%-5%。老年、血管硬化,就诊延误或小儿多见/ 床症状与胆系感染渗出性腹膜炎相似,故详细询问胆系感染病史,腹痛与发热、黄值关系,常在胆囊炎后72 h内发生,突然右上腹痛并向全腹扩散,由阵发性转持续性,体位变动疼痛加重并伴发热、黄疽,上腹痛肿块突然消失,病情急剧恶化,体温升高、脉搏快、白细胞超过 20 X 109/L,有时出现休克,急性腹膜炎体征加重,腹腔穿刺抽出脓性胆液。
(3)胆管穿孔:本病少见,以儿童多发,多位于右上腹痛、发热、脉速、巩膜黄染、白细胞升高,很快出现全腹腹膜炎体征、腹腔穿刺抽出胆液确诊,亦可剖腹探查。
(4)胆囊扭转:本病罕见,男女比为1:3,批岁以上老人多见,多突发右上腹部持续性疼痛,24h后,向右肩、背、腰放射,极少右下腹痛。常伴频繁呕吐、少黄疽、早期体温不高、腹查右上腹部有压痛,但腹膜炎体征轻,约l/3患者右上或中上腹触及包块,用B超J线、CT检查确诊或行剖腹探查确诊。
(5)先天性胆总管囊性扩张症:本病10岁以内小儿多见,女多于男,腹痛常在上腹、右上腹或脐部呈牵扯性绞痛,伴恶心、少呕吐,以腹内肿块、黄疽为主。此外,胆总管下端狭窄、压力增高、胰胆液相互逆流,腹痛加剧。本病易误诊,常需行B超、CT、内镜进行胰胆管造影术(ERCP)及MRI检查确诊。
(6)胆囊癌:本病约占所有癌的10%,胆囊手术中占二%~2.5%,我国消化道癌占第7位,西北地区多,与结石率有关。MOSsa报告胆囊癌伴结石约占96.6%,90%为女性多见,慢性胆囊炎占40%-50%,女性比男性多3-4倍,50岁以上最多见。临床表现:右上腹部呈隐性、间歇性、持续钝痛,或中上腹痛,合并结石时有剧烈绞痛,向右肩、背、胸等放射痛,呈进行性加重,少数无痛。常伴有
(7)肝外胆管癌:本病少见,男多于女,50-70岁多见,癌肿可在肝外胆管任何部位,以胆总管最多,仅20%患者有结石。临床症状差异大,主要是进行性梗阻性黄疽和消化不良,上腹持续胀痛、背部隐痛,合并结石呈绞痛,向右肩背部放射痛。行B超、CT、经皮肝胆管造影术和内镜逆行胰胆管造影术检查,对诊断有重要意义。
5、肝外伤 肝是人体最大的实质性脏器,位于右季肋部,虽有肋弓、腰肌的保护,但因其体积大,组织脆弱,血循环丰富,只要有右下胸。上腹和腰外伤史,就应考虑有可能肝破裂的可能性。以被膜下和完全性肝破裂多见:①被膜下肝破裂,若损伤程度轻,出血量少,且局限于肝脏被膜下,表现右上腹部胀痛不适(肝区),向旅背部放射痛、肝浊育界扩大,右上腹部饱满,有压痛和叩击痛等。②完全性肝破裂,常有大量失血表现,如面色苍白、口渴、气急、出冷汗、烦躁不安、脉细而快、血压下降、四肢冰凉等休克症状。若混有胆汁的血液流人腹腔,刺激腹膜,出现腹膜炎体征即压痛、反跳痛、腹肌紧张,叩有移动性浊音(出血量在500 d以上) 听诊有肠鸣音减弱或消失,腹腔穿刺抽出混有胆汁的不凝血液。③X线查:腹肌升高,活动度受限,肝阴影增大。④化验:血
6、
(1)
(2)
(二)中上腹部急性腹痛
(1)胃十二指肠溃疡出血:本病常见,少量 出血无症状,仅便
(2)胃十二指溃疡穿孔深在易粘连,多是慢性穿透性溃疡,急性腹膜炎表现。此外,警惕癌变穿孔。
临床表现:典型溃疡病穿孔,突然腹痛,像刀割样或烧灼样剧烈腹痛,持续性阵发性加重,开始上腹部疼痛很快蔓延全腹;腹肌紧张呈舟状腹,十二指肠前壁穿孔放射至右肩背痛,若是胃小弯侧前壁穿孔则放射至左肩背痛。因腹膜强烈刺激,常导致神经反射性休克,全身症状并不严重,即是穿孔期。反应期:即穿孔3h后,腹痛有所缓解,腹肌紧张也有减轻,压痛和反跳痛仍明显。此期腹膜受炎性刺激严重,充血,广泛
腹膜炎症期:即穿孔后 10~2h,症状体征再度加重,全腹压痛、反跳痛及肌紧张加重,腹腔液体由化学性转为细菌感染性腹膜炎,加上毒素吸收,出现感染中毒性休克表现;面色苍白。出冷汗、脉细弱、体温高、血压下降、呼吸浅而急促、恶心呕吐等。腹腔积液超过500ml即出现移动性浊音,肺肝浊音界缩小或消失,肠呜音减弱或消失。
诊断:①多数患者有溃疡病史,约有10%;的患者无溃疡病史;②近期有溃疡活动症状及。诱因如暴饮暴食、进刺激性食物、有情绪波动或。劳累等;③突然上腹开始疼痛,迅速蔓延全腹压痛、反跳痛及肌紧张,液体流人右下腹,右下腹痛明显,积液超500ml可叩出移动性浊音,肝浊育界缩小或消失,肠鸣音减弱或消失;④患者常有面色苍白、出冷汗、眼前发黑、
2、
3、急性
速出现局限性上中腹胀;③胃管不能插入胃腔以上征象常发生在:①暴饮暴食之后;②发病前患者健康良好,无明显消化道症状;③查解
患者常处于休克状态,即极度衰竭、肢端湿冷。心率频数、血压低、脉细数弱等;④上腹部膨邓 呈鼓音,向右下胸扩展,触有压痛的光滑似囊性肿块;⑤有时左下肺未闻及呼吸音;⑤肠鸣音调弱或消失;①X线和B超检查见上腹部有巨大气泡,立位见气液平面。
4、
5、急性胃励膜病变(
6、食管贵门间部膜撕裂综合征 本病少见,多因剧烈呕吐和腹腔内压急骤增高(举重用力排便、剧烈咳嗽)致食管下端与贲门间连接处级膜撕裂而发生出血。临床表现:先剧烈咳嗽、呕吐或用力后,出现上腹不适,继而呕吐出鲜血,不久排出黑便,严重者出现失血性休克表现。一般腹痛不严重。急下胃镜见食管下端与贫门连接处的藏膜和翻膜下层组织纵行裂伤,有新鲜出血,少有血痴覆盖,多为一条或数条裂伤。根据病情适当处理。
7、门脉高压并出血 本病常见:①食管下段、胃底静脉曲张破裂出血多数是
8、急性胰腺炎(包括重症出血性坏死性胰腺炎)本病多见。①急性胰腺炎是胰腺消化酶自身消化引起的化学性急性炎症。多发生于胆道疾病(胆石症或胆系感染)及各种原因引起胰管梗阻及高脂、
(三)左上腹急性腹痛
1、脾破裂 脾破裂有外伤性和自发性破裂。外伤性又分闭合性和开放性两种。按破裂程度分中央破裂,包膜下破裂,真性破裂三种。脾外伤破裂占腹腔脏器损伤的首位,男女比10;1年龄以20~40岁多见,约占70%左右。
(1)砍伤性脾破裂诊断要点:①左下胸或左上腹部有外伤史。②血性腹膜炎征象:因腹膜受创伤和血液的刺激,出现左上腹部为主的全腹疼痛,并向左肩背放射痛。全腹有轻压痛、反跳痛及肌紧张;移动性浊音阳性;肠鸣音早期不进,晚期减弱或消失。③失血休克表现:面色苍白、出冷汗、口渴、恶心*吐、烦躁不安、四肢发凉、脉快细弱、血压下降等。④实验室检查:血纤细胞和血红蛋白进行性下降,白细胞总数及中注粒细胞增多。⑤辅助检查:X线检查见脾影增大,左隔肌升高,活动受限,钡餐见胃向左移,大弯侧受压,有左肋骨
(2)自发性脾破裂和真性脾破裂诊断要点:①外伤史不明显或无外伤史,而有疾病史(血吸虫病、
2、
(四)左、右腰部急性腹痛
1、肾
诊断要点:注意损伤的症状、程度、合并其他脏器伤的症状有时掩盖了典型的肾损伤症状。①多数肾损伤伴失血性休克,其程度与失血量有关,亦有受伤后数日内才出现休克,可能与继发出血、感染及尿外渗所致。②血尿,多数人肾损伤后出现肉眼血尿,血尿多少与肾实质损伤的程度有关,但在下列情况可无血尿:不贯通肾盂肾轻伤;肾盂广泛裂伤;肾盂输尿管断裂;肾血管断裂;血块堵塞输尿管。③局部体征:受伤的局部疼痛、压痛、腰肌紧张、腰部有时出现肿块(原因是出血和尿外渗所致)④腹膜刺激症状,即有腹部压痛、反跳痛及肌紧张等(由血、尿增多穿透腹膜进)腹腔所致入⑤化验查血尿多次,能测定肾脏出血情况。⑤B超。X线及CT检查:对
2、输尿管损伤 输尿管损伤有:①各种锐器伤,也合并其他脏器伤;②腹腔和盆腔的手术误伤;③器械损伤多见泌尿系统检查;④放射性损伤多见盆腔肿瘤放射治疗所致。
诊断要点:①一侧输尿管结扎后,可出现同侧肾胀痛产击痛,晚期有肾功能减退;双侧输尿管结扎或损伤,出现
3、肾和
4、肾周围腺肿 本病多见20-40岁男性。多由体内原发病灶经血行感染到肾脏周围或肾内直接和淋巴管及肾周围感染所致。多为球菌感染。早期及时治疗炎症,可消退自愈,否则可形成脓肿,局限于一区或数区,脓肿可穿透胸。腹腔及皮肤形成瘦管,临床有脓毒血症表现,患侧腰痛、触痛、肿物,炎症刺激腰大肌痉挛患测下肢屈曲,患肾外形模糊。脓肿可行穿刺治疗等。
5、
6、
血后,再行手术。④腹主动脉和下腔静脉损伤后,多半死于现场,少数送医院也呈频死状态,伤口大,出血猛,进行性腹胀,极度休克即是本病,在抗休克同时立即剖腹探查止血或阻断主动脉(无法判定出血来源)控制出血,以挽救生命。
(五)中腹部急性腹痛
1、急性腹膜炎 急性腹膜炎是由于细菌感染或化学刺激而致急性炎症,多数是继发于腹腔器官炎症、穿孔、外伤破裂等。按病变范围分局限性腹膜炎和弥漫性腹膜炎。按发病过程分原发性腹膜炎和
2、
3、肠系膜动脉栓塞 本病多发生于肠系膜上动、静脉供血区域。原因:①
诊断要点:①有肠系膜上动脉栓塞或血栓形成病因病史。②临床表现:起病急骤、剧烈。腹痛、呕吐、腹泻、腹胀及休克现象;晚期有呕吐暗红色液体和血便。③体征:有急性腹膜炎体征。④化验早期白细胞升高,血气分析有一及HCOZ降低。⑤动脉造影出超凡T检查确诊部位。
4、腹部卒中 本病又称腹部
5、隔下脓肿 脓液积聚于服下和横结肠及其系膜上方间隙内,称为隔下脓肿,如不及时治疗,可导致败血症、肠瘦、多器官衰竭而死亡。它是需氧菌(大肠杆菌、链球菌等)和厌氧菌(粪杆菌、厌氧球菌)混合感染,脓肿可单发或多发,多见右隔下。诊断要点:①炎性感染、穿孔外伤、手术(脾切)后等的并发症。②临床表现:由此病史,经治疗后病情一度好转,后又复发加重。出现高热寒战、出汗、脉快、乏力等全身中 毒症状,上腹部持续性疼痛,可有向肩部放射
痛,伴咳嗽、呼吸时患侧疼痛加重,上腹和下胸 部有压痛和叩击痛,局部隆起或水肿。③X线检查示患侧隔肌升高,活动受限或消失,肋隔角 挪或有积液,有时隔下见气液平,左胸下脓肿,见胃有受压等。④B超检查可见腋下腔及液性暗区。⑤化验白细胞总数和中性粒细胞增高。③在X线或B超引导下行腹腔穿刺抽出脓液确定诊断。
6、
7、腹内疖 腹内迹计有:①网膜囊迹;②隐窝疵;③盲肠周围疵;④肠系膜裂孔疵;⑤食管裂孔疵;⑤创伤性循涵等。主要是以X线、B超、CT和MRI检查发现。
8、
9、肠伤寒穿孔 肠伤寒穿孔为 2%-3%,死亡率高,多在回肠末端发生,约在50一以内,多单发,少多发,穿孔多在病后2-3周发生。诊断要点:①有伤寒病史和穿孔前的饮食不调、用泻药等,另外有腹泻、腹胀和肠出血等表现;②右下腹部突然疼痛,很快蔓延全腹疼痛,腹部压痛明显肠鸣音减弱或消失;③全身表现,体温初降后升,脉搏快,白细胞计数可增高;④腹肌紧张较轻,肺肝浊音界缩小或消失;⑤X线检查隐下有游离气体;⑤对于不典型患者或神志不清者,询问腹痛前有否低热、表情淡漠。
10、肠梗阻 肠梗阻是外科常见的急腹症,它不但引起肠管本身的解剖和功能上改变,并导致全身生理上的紊乱,临床病象复杂多变,虽近年来治疗有很大提高,但病情严重者如绞窄性肠梗阻病死率仍达10%左右。
按肠梗阻病因分三类:
(1)机械性肠梗阻:最常见。由于各种原因致肠腔变狭小,肠内容物通过障碍。如肠腔堵塞(
肠壁病变(先天性肠闭锁、狭窄、炎症肿瘤等)
(2)动力性肠梗阻:发病较前者少。是神经反射或毒素刺激引起肠壁肌肉功能紊乱,使肠蠕动丧失或肠痉挛,肠内容物停止运行,但无器质性的肠腔狭窄拍腹膜炎、腹部大手术、腹膜后血肿或感染引起麻痹性肠梗阻,慢性错中毒引起痉挛性肠梗阻人
(3)血运性肠梗阻:较少见。是肠系膜血管血栓形成或栓塞致肠管血运障碍,继而发生肠麻痹而使肠内容物不能顺利运行。按肠管有无血运分为:单纯性肠梗阻(指是内容物通过受阻,而无肠管血运障碍绞窄性肠梗阻(指有梗阻,有肠壁血运障碍,即肠系膜血管受压、血栓形成或栓塞;肠管高度膨胀,肠壁血管受压,该段肠管急性缺血)
(4)肠梗阻按部位、程度、病情快慢分三种:①部位分高位肠梗阻(空肠上段)、低位肠梗阻(回肠末段和结肠)②程度分不完全性肠梗阻和完全性肠梗阻。③病情快慢分急性肠梗阻及慢性肠梗阻。
诊断要点:①肠梗阻有四大症状,即腹痛、腹胀、恶心呕吐、停止排气排便。多呈阵发性绞痛,伴肠鸣,腹痛多在脐周围因病变多位于小肠;疼痛在右下腹时病变在末端回肠或回盲部;疼痛在左下腹时除小肠外,多见乙状结肠;腹痛间歇期缩短或持续性剧烈绞痛多考虑绞窄性肠梗阻;腹痛轻慢多为不完全性肠梗阻。腹胀:高位梗阻腹胀不明显;低位梗阻腹胀显著;全腹胀为麻痹性肠梗阻;部分腹胀伴腹膜炎体征,多见绞窄性肠梗阻。恶心呕吐:高位肠梗阻呕吐频繁,多为胃十二指肠内容物;低位肠梗阻:呕吐迟少,吐物为粪便样;血运障碍肠梗阻吐物呈棕褐色或血性。停止排气排便:低位肠梗阻不排气不排便;完全性肠梗阻不排气不排便;肠套叠,排或液血便;
(五)右下腹部急性腹痛
1、急性阑尾炎 本病由各种原因引起阑尾腔梗阻继发炎性病变的常见病,发病任何年龄都有。但以 10-40岁多见,死亡率0.l%,根 据不同阶段的病理变化分为:急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性坏疽性阑尾炎、急性穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿。诊断要点:
①临床:腹痛为共有特点,早期转移性、阵发性和持续性加重疼痛,占70%-80%。但根据病理变化,单纯性阑尾炎腹痛轻、多隐痛或钝痛;化脓性呈阵发性剧痛和胀痛;坏疽性呈持续性跳痛或剧烈胀痛;穿孔性腹痛可有暂时性突然减轻,继而出现腹膜炎腹痛加剧;阑尾周围脓肿形成,全身中毒症加重,右下腹有压痛固定包块。胃肠道症状:早期有恶心呕吐、食欲缺乏。
2、回盲部肠套叠 本病占各类肠梗阻4%-20%,有原发性和继发性两种。原发性多见小儿,占75%-80%,2岁以下,多由肠管蠕动功能紊乱或肠痉挛所致。继发肠套叠多见成年人,与肠管本身病变有关门息肉、肿瘤、想室、阑尾残端翻人等人常见有回肠和盲肠型占85%-90%,其次为回肠和结肠J肠和小肠。结肠和结肠型。诊断要点:①临床分急性、亚急性、慢性,均有腹痛。因回盲部多见,。故右下腹痛常见,突发绞痛,多为20。60 dn一次,小儿突发绞痛、哭闹不安、面苍白、出汗、下肢屈曲。手按抚腹部;个别小儿烦躁不安;大龄儿童取翻身屈膝姿势,间歇期一切正常;成人多阵发性绞痛,有时右下腹持续性钝痛。腹痛后出现频繁 呕吐,多为胃内容物,2-10 h后排果酱样便、暗红色或鲜血样便*儿部液血便。②查体:可见
3、盲肠扭转 本病少见,约占肠梗阻的1%,原因与胚胎时期小肠回转过程中盲肠未能固定于腹后壁和盲肠系膜未消失或未完全消失,若在饮食过多,用力过猛、腹腔粘连、手术后粘连等因素下,可发生扭转。急性盲肠扭移多为右下腹部突然剧烈疼痛、恶心呕吐、腹胀明显、发热、脉快等绞窄性肠梗阻症状和体征。查体:右下腹部胀气和压痛肠管,有腹膜炎体征,有时蔓延全腹膜炎表现,腹穿有血性液体,晚期有休克和毒血症表现。X线检查,钡剂到达升结肠受阻。慢性发作,有不完全肠梗阻表现,右下腹痛,可触及胀气之肠管,多自动复位后症状和体征缓解,发作时X线钡灌肠确诊。
4、想室炎 最常见的部位为距回盲瓣45-90 cm的回肠想室,是先天卵黄管未闻遗留畸形。早在1809年首先由Mecke描述,手术统计发病率为20%,男女比2-3:1本病有时终身无症状,并发炎症者有症状,似急性阑尾炎表现,主要是右下腹持续性疼痛、发热、恶心、呕吐、常有腹泻、粪便带血、压痛在麦氏点内上距脐近,反跳痛,肠鸣音弱。穿孔时像肠梗阻症状(多纤维素粘连,周围肠管充血、水肿)和腹膜炎表现。X线、B超、CT检查协助诊断。
5、异位妊娠(宫外孕)本病多见25-35岁,约80%有分娩和
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7、急性输卵管炎 本病多发生于分娩、流产、产褥期、宫腔内手术消毒差或月经期防御低下及继发于其他脏器感染。常见病原菌有链球菌、球菌、大肠杆菌等,多为双侧性。诊断要点:下腹痛、发热常见。双侧下腹呈持续性疼痛,阵发性加重,排便加重,排尿疼痛,腹胀,便秘等。多见寒战、高热、面潮红、烦躁、口干、脉快有力。阴道分泌物增多(脓性或血性X有臭味等。下腹部附件处有明显和局限性腹膜炎体征,妇产科检查确诊。
8、卵巢黄体、滤泡破裂
(六)下中腹部急性腹痛
1、膀既损伤 本病损伤原因多见于外暴力损伤,手术伤,自发性(结核、慈室、过度膨胀等)破裂,放射伤(不适当放射治疗人炎症,癌瘤等损伤。诊断要点:①临床:膀跳损伤多伴有骨盆骨折和腹膜炎时,故有不同程度的休克表现,排尿困难、无尿、血尿,膀脱内有较大凝血块堵塞尿道排尿困难,膀脱破裂尿流入腹腔等无尿,膀脱破裂多见肉眼血尿;腹膜内膀航破裂有腹膜炎表现,腹膜外破裂时痛感多在骨盆部位,直肠指诊明显触及痛感。②查体:导尿检查,受伤后时间长,膀跳未充盈;插人导尿管时不见尿或有少许血尿,膀跳呈现空虚感应考虑膀眈破裂,有尿外渗,若注人盐水后,抽出量少于人量者则应想到膀跳破裂有尿外渗。膀眈镜查,有无膀腕破裂、部位、大小、尿外渗、其他部位损伤情况等都有参考诊断价值。
2、急性膀既炎 本病是泌尿系常见多发病,以肾小球肾炎、女性多见于
3、膀既结石 本病为常见病,我国原发膀味结石己明显下降,多见10岁以下男孩,
4、急性盆腔炎 本病常见,是指女性内生殖器及其周围的结缔组织、盆腔腹膜发生的急腴症,如产后或流产后感染;宫腔手术后感染;月经期、产褥期不卫生;邻近器官病灶扩散调尾、腹膜炎等h慢性盆腔炎急性发作;细菌感染(球菌、链球菌、大肠杆菌、厌氧菌、淋球菌等)主要病理变化:
5、高危妊娠 凡妊娠对孕妇、胎儿、新生儿有较高危险者,统称为高危妊娠,广义包括所有病理产科;狭义指妊娠后期胎儿有宫内死亡危险,但处理好可降低死亡率。多见
6、
7、盆腔脓肿 盆腔脓肿是指骨盆腔内的脓肿,多见于膀眈直肠窝、子宫直肠窝、Doug-las腔内。脓肿多继发于盆腔炎和腹腔炎性疾病(阑尾炎、胰腺炎、胃十二指肠及伤寒穿孔等)诊断要点:①有腹腔和盆腔炎性疾病史,经治疗后病情缓解,不久体温再度升高,盆腔内出现触痛包块。当脓肿位于DOllglas腔时,患者有直肠和膀眈刺激症状,下腹部坠痛或钝痛,便次增多、带效液、里急后重、尿急、尿痛用尿困难等症状。②直肠指检有触痛波动感包块出超检查盆腔有局限性液暗区;直肠前壁和阴道后穹窿穿刺抽出脓液确诊。③实验室检查,白细胞总数和中性粒细胞增高。④诊断困难者可行CT或放射性核素扫描检查。
8、
9、
(七)左下腹部急性腹痛
1、乙状
2、乙状
3、乙状结肠想室炎 结肠慈室炎多发生在乙状结肠堪称Graser 憩室。临床少见,它有单发和多发,由效膜和部膜下层及浆膜层组成,但无各肌层间猪膜及薄膜下层穿透肌层到浆膜层人其原因为肠管内压增高所致便秘。肠痉挛等内压升高,使或膜和部膜下层顺血管支穿透肠壁环形肌薄弱处突人浆膜层即为慈室人若想室内粪便和分泌物排泄不畅引起想室炎,病变部位以乙状结肠最多见。本病为西方国家常见病,与先天因素无关,40岁前发病率低,年龄越大,发病越多,有人统计80岁老人达65%,男女发病率无差别,我国此病少见,临额症状,有症状者仅不及10%。诊断要点:①有以上病史;②临床:单想室无症状,有便秘者自感左下腹部不适、胀气。慈室合并炎症及出血,甚至脓肿,破溃、穿孔,出现急性腹膜炎体征,发热、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便血、隐血阳性等。③查体:左下腹或耻骨上及下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张,下腹部隐约触及边界不清,压痛包块,若炎症浸及膀脱出现尿频。尿急、尿痛等症状。④实验室检查白细胞总数及中性粒细胞均增高J线钡灌肠、CT及B超检查可协助诊断。
4、
5、急性输卵管炎、卵巢囊肿蒂扭转、巢滤炮和黄体破裂、宫外孕、输尿管周围炎、结石损伤等 见右下腹部腹腔内急性腹痛疾病的鉴别诊断。
二、慢性腹痛
起病缓慢,病程长或急性病后又反复发作,有时数月或数年之久。临床常见病有时诊断比较困难,病情复杂,但仔细了解既往史和手术史、病因、部位、性质、体位关系、症状、体征及对实验室检查和影像学检查等作全面的分析,诊断和鉴别诊断均能解决、慢性腹痛疾病以器质性病变为重点。
(一)慢性腹痛主要原因与特点
1、慢性炎症或溃疡病 是指感染或非感染性慢性炎症导致内脏器官充血、水肿、局部张力增加或空腔脏器局部肌肉痉挛产生疼痛。一般腹痛呈缓慢反复发作,疼痛的部位与脏器病变部位相适应,程度较轻,多呈阵发性痛,如空腔脏器胃十二指肠溃疡、阑尾炎、胆囊炎、慢性胃肠炎、慈室炎、慢性痢疾、溃疡性结肠炎、
2、肿瘤病变致慢性腹痛 是指息肉、良性肿瘤、恶性肿瘤如胃肠道胆道及泌尿系息肉症;良性肿瘤有
AFP、CEA等和影像学的超声J线JT、MRI等来确定诊断。
3、先天或后天病变致慢性腹痛 它们共同特点为早期消化道和泌尿系统症状和体征不明显(个别病例除外人主要是X线、CT、MRI和B超声检查无意中发现病变如:肝下垂、
4、内脏血供异常 内脏血管病变如动协粥样硬化J闭塞性肠缺血(充血性
有时可向背或下腹部放散,持续时间数分或数十分不等,以后逐渐小量饮食也有促发腹痛,③伴有腹泻等肠道症状,服药后缓解,确诊依靠这择性肠系膜血管造影、超声、CT检查等。
5、内脏功能紊乱 是指胃肠功能紊乱,特点是腹痛与精神因素有关,疼痛无规律性,部位很,病程长,一般情况好,查无器质性病变如消化不良、胃肠神经官能症、
(二)临床特殊症候群
1、消化不良症候群 系指与进食有关政上腹痛或不适、饱胀、泛酸、暖气、恶心、呕吐等症状。典型的
2、痉挛性结肠(肠易激惹综合征)与其他原因所致腹痛相似,常难以诊断,结肠疼痛多位于脐下常放射多处,典型的结肠痛可为排便或排气所加重或缓解。患者常诉长期便秘与腹泻交替,乙状结肠检查,可见肠道痉挛,并在充气时可见类似症状,余无阳性发现。此外,患者有精神神经功能紊乱表现,成人着凉腹痛儿不是母乳喂养腹痛等均为肠痉挛。但必须与器质性病变鉴别。
3、精神性腹痛 在精神紊乱患者中,腹痛较为常见,仔细询问可发现这些患者常有
(三)慢性腹痛疾病的鉴别诊断
1、胃十二指肠疾病
(1)消化性溃疡:多见于 20-50岁,十二指肠溃疡男性较多见,表现为饥饿样痛,也可呈钝痛、烧灼痛、膨胀或痉挛样痛、疼痛特点为慢性,周期性及节律性发作与饮食密切相关,胃溃疡疼痛多于餐后lh内发生,约1-2h后缓解,下一餐后又发;十二脂肠球部溃疡则多呈现饿痛,进食后缓解,且有夜间痛醒,进食或服抗酸剂后疼痛缓解。其疼痛过程每次持续数周,随后症状消失,经数月或季节性转换,精神紧张时再发。结合纤维胃镜X线钡餐检查即可确诊,十二指肠溃疡如为穿透者,可侵犯胰腺而产生背 基部放射的剧烈疼痛,或与胆囊、肝脏连接,疼痛十性质也随之而变化,必须经X线等辅助检查确诊。
(2)
(3)胃癌:常见于中老年人,表现为顽固性贡,食欲缺乏,餐后腹部饱胀不适及恶心,上腹痛有时 时酷似消化性溃疡,服抗酸剂偶尔也可获得暂律,时缓解,但缺乏节律性和周期性,病程呈进行性及发展,体重明显减轻,胃酸低下或全缺。亦可在早期即出现
表 6-11-2 胸腔疾病与上腹部急腹症鉴别。
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慢性右心衰竭、心绞痛史 消化性溃疡 嗜酒和胆囊疾病胆绞痛
深静脉炎砍伤 和手术史(双下肢多见)体征 胸部体征卜)胸叩浊音,呼吸心包摩擦音和心腹膜炎体征 ,莫菲 回音弱、湿性暖音,律不齐征卜)回胸膜摩擦音和胸腔积液征实验室 白细胞增高 白细胞增高SGOI’、SLDH增白细胞增高 血、尿淀粉酶明血清胆红素增高 显增高心电图 无异常电轴右偏,I导特征性改变 无特征性改变 无变化无特殊变化。
X线查 胸膜炎、肺炎改典型的肺梗死表主动脉硬化心脏腹透或拍片见隔拍片见空肠胀气拍片胆囊有结变现可见增大下游离气体或气石;造影见胆囊腹功能情况和结石数目、大小、 形状等。
6、血液疾病致腹痛 如输血溶血、急性溶 痛、低血压或休克、黄值和
(三)神经精神疾病
1、腹型癫痈 以剧烈反复发作性腹痛,呕吐伴
2、腹型瘤病 以青壮年女性多见,以胃肠症状表现,有时出现严重的腹部绞痛,查无急腹症阳性体征,但患者则请绪紧张、焦虑、恐惧、猜疑等瘟病表现。主诉症状与查体不符合,暗示疗法显效。
3、脊髓痰胃肠危象 本病为晚发性神经随,多在感染后5-20年发病,中年男性多见,根性疼痛持续数秒至数分钟,出现胃肠危象时表现上腹剧痛伴恶心呕吐,查体腹部可有索带感,历时一至数日不等,特点起止突然,胃肠危象时腹部剧烈绞痛、频繁腹泻。查体腹部阴性,可见阿一罗瞳孔,
4、脊髓痛性强直性发作 本病多见于脊髓疾病或